W Polsce nadal brakuje kompleksowego leczenia dla chorych na łuszczycę i łuszczycowe zapalenie stawów – alarmują lekarze. W programie lekowym dla ciężkiej łuszczycy plackowatej czas leczenia wynosi tylko 96 tygodni. Po ich upływie terapia jest przerywana, a pacjent musi czekać na kolejne zaostrzenie choroby, bo dopiero wtedy leki mogą zostać ponownie włączone. Lekarze wprost nazywają tę sytuację absurdem. Wśród postulatów dermatologów jest też apel o wprowadzenie do programu lekowego leczenia łuszczycy plackowatej najnowszego leku z grupy inhibitorów interleukiny 17. W przypadku ŁZS brakuje leków biologicznych najnowszej klasy, skierowanych przeciwko IL-23. Problemem jest również fakt, że rośnie populacja dzieci, u których wykrywana jest łuszczyca. Stąd też pilnie potrzebne jest zwiększenie portfolio leków biologicznych dla najmłodszych pacjentów.
– Pacjent z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów choruje na chorobę przewlekłą. Kiedy dochodzi do zajęcia stawów w przebiegu łuszczycy, wiąże się to z przewlekłym bólem. Pacjent, nawet jeżeli jest dobrze leczony, ma okresy zaostrzeń choroby i może pojawić się sytuacja, kiedy trzeba zmienić leczenie. Jeśli natomiast pacjent jest leczony zbyt późno, to zmiany, które już są zaawansowane, często są nieodwracalne, nawet jeżeli włączymy leczenie. W przypadku łuszczycowego zapalenia stawów opóźnienia diagnostyczne są duże i często pacjenci mają już nieodwracalne zmiany w układzie ruchu, a to powoduje dolegliwości bólowe wynikające ze zniszczenia stawów – wyjaśnia w rozmowie z agencją Newseria Biznes prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska, krajowy konsultant w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów, zastępca dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.
Łuszczyca rozwija się w wyniku zaburzenia odpowiedzi układu odpornościowego, który stając się nadaktywny, stymuluje namnażanie się komórek skóry i przerost naskórka. Stan zapalny dotyczy nie tylko skóry, ale całego organizmu. Na łuszczycę choruje ok. 2 proc. społeczeństwa. Początkowo bywa mylona z alergiami czy reakcjami na detergenty, ponieważ jej pierwszym objawem jest często zwykła wysypka. Kiedy dochodzi do stanu zapalnego, zmiany skórne są podstawowym objawem – najczęściej są to czerwono-brunatne plamy pokryte biało-szarą łuską. Pojawia się też zaczerwienienie, pieczenie, swędzenie, pękanie albo krwawienia skóry, którym towarzyszy przewlekły ból.
Najczęstszy wariant choroby to łuszczyca plackowata, która dotyka od 80 do 85 proc. pacjentów. Zwykle jest widoczna na tułowiu, łokciach, kolanach, brzuchu, skórze głowy, uszach, dłoniach i stopach, ale też może atakować takie miejsca jak powieki, szyja, pachy czy narządy płciowe.
Łuszczyca jest chorobą, która ma ogromny wpływ na codzienne życie pacjentów. Zmiany skórne wpływają na ich odbiór w pracy, szkole czy w życiu towarzyskim, ponieważ wiele osób – choć nie ma to nic wspólnego z prawdą – obawia się zarażenia łuszczycą. W efekcie pacjenci wkładają ogromny wysiłek w to, żeby chorobę ukryć, a lekarze określają ich mianem mistrzów kamuflażu. Noszą ubrania z długim rękawem, nie zakładają czarnych ubrań, na których widać kawałki naskórka, a jeśli choroba zaatakowała skórę głowy, ze wstydu nie chodzą do fryzjera. Codzienne życie utrudnia im też przewlekły ból i swędzenie, a jeżeli choroba zaatakowała dłonie, mają problem nawet z wykonywaniem codziennych czynności.
– Kolejnym aspektem są schorzenia współistniejące, które są wynikiem nieleczonego procesu zapalnego. Jeśli pacjent jest młody, dopiero zaczyna chorować i jest dobrze leczony, to liczba schorzeń współistniejących jest mniejsza albo czas, w którym się one pojawiają, przypada dużo później. Natomiast jeśli u pacjenta dołączy się cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze, czyli choroba wieńcowa serca, albo depresja, to również wpływa na jego komfort i prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie – mówi prof. Brygida Kwiatkowska.
Podobnie jak w przypadku innych chorób o podłożu immunologicznym nie ma jeszcze terapii, która powodowałaby całkowite wyleczenie tej choroby. Istnieją jednak takie, które cofają objawy i dzięki którym pacjenci mogą żyć bez oznak choroby. W Polsce przez długi czas był problem z dostępem do takiego nowoczesnego leczenia, a portfolio terapii mocno odbiegało od tego, co było dostępne w innych krajach. Jednak od pewnego czasu w programie lekowym dla ciężkiej łuszczycy plackowatej są dostępne – obok inhibitorów TNF-alfa – nowsze leki biologiczne: inhibitory IL-17 oraz IL-12/23, poprawiające możliwości leczenia obwodowej postaci łuszczycowego zapalenia stawów. Wśród dostępnej grupy leków brakuje leków skierowanych przeciwko IL-23. Z badań wynika, że u tych pacjentów z ŁZS leczenie inhibitorami IL-23 poprawia sprawność fizyczną i spowalnia tempo postępu choroby.
– Aktualnie inhibitory interleukiny-23 wydają się lekami najbardziej efektywnie kontrolującymi chorobę u pacjentów chorujących na łuszczycę plackowatą. Są to leki dające najlepszy efekt terapeutyczny, najdłuższy w czasie – mówi dr hab. n. med. Witold Owczarek, prof. nadzw., kierownik Kliniki Dermatologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. – Wydaje się, że jesteśmy w stanie lepiej kontrolować przebieg choroby i z drugiej strony także zapobiegać rozwojowi różnego rodzaju powikłań w trakcie tej choroby i powstawaniu chorób współtowarzyszących.
W przypadku inhibitorów TNF-alfa czas leczenia jest nieograniczony – terapia trwa, dopóki pacjent na nią reaguje. Natomiast w przypadku nowocześniejszych cząsteczek, takich jak inhibitory interleukiny 17, 23, 12/23, czas leczenia wynosi tylko 96 tygodni. Po ich upływie terapia jest przerywana, a pacjent musi czekać na kolejne zaostrzenie choroby. Dopiero wtedy leki mogą zostać ponownie włączone. Lekarze wprost nazywają tę sytuację absurdem, tym bardziej że wynika z decyzji administracyjnej, a nie wskazania medycznego.
– Pacjenci kwalifikowani do programu lekowego B.47, czyli leczenia umiarkowanej i ciężkiej łuszczycy, to przede wszystkim pacjenci chorujący bardzo ciężko. Dlatego w ciągu 96 tygodni często nie udaje się uzyskać całkowitej remisji. To powoduje, że po odstawieniu terapii dochodzi do gwałtownego nawrotu. Trzeba też zaznaczyć, że przerywanie terapii jest w stanie powodować nieefektywność wtórną takiego leczenia i każdy następny cykl terapeutyczny może być mniej efektywny – mówi prof. Witold Owczarek.
U wielu pacjentów chorujących na cięższe postacie łuszczycy możliwe jest efektywne leczenie starymi, ale skutecznymi lekami przeciwłuszczycowymi (metotreksat, cyklosporyna, acytretyna). Jednak dla tych, u których takie leczenie nie przyniosło skutku, leki biologiczne wniosły nową jakość życia. Wielu z nich po raz pierwszy kupiło ubrania z krótkim rękawem czy poszło na basen.
Dostępu do refundowanych terapii anty-IL-23 nie mają z kolei chorzy z łuszczycowym zapaleniem stawów. Ta choroba dotyczy ok. 1/3 grupy chorującej na łuszczycę. Szacuje się, że w Polsce to od 40 do nawet 230 tys. pacjentów. ŁZS to choroba, w której dochodzi do zapalenia stawów kręgosłupa i tkanek okołokręgosłupowych, stawów obwodowych, przyczepów ścięgnistych oraz zmian zapalnych w wielu innych narządach. W jej przebiegu następują okresy zaostrzeń i remisji, a w niektórych przypadkach jest on tak ostry, że prowadzi do inwalidztwa. Pacjenci odczuwają ból i sztywność stawów, które z czasem się zniekształcają, mają trudności z chodzeniem po schodach i noszeniem ciężkich rzeczy. Często pojawiają się też u nich inne choroby, takie jak osteoporoza. Nierzadko cierpią również na depresję.
– Oczekujemy na możliwości refundacyjne blokerów kolejnej cytokiny, która da nam możliwości szerszego spektrum doboru pacjentów. Mamy już w tej chwili pacjentów, którzy nie reagują na leki w programach lekowych, i dla nich opcja leczenia inną cząsteczką da możliwości uzyskania poprawy przy nieskuteczności dotychczasowego leczenia – mówi prof. Brygida Kwiatkowska. – Kobiety z reguły gorzej odpowiadają na leczenie inhibitorami TNF-alfa, które pierwsze weszły do terapii. Dlatego możliwość wyboru cząsteczek o innych mechanizmach działania również by nam pozwoliła na skuteczniejsze leczenie.
Wśród trzech najważniejszych postulatów dermatologów dotyczących leczenia łuszczycy plackowatej jest apel o wprowadzenie do programu lekowego najnowszego leku z grupy inhibitorów interleukiny 17 (inhibitor IL-17), zniesienie administracyjnych ograniczeń i dostępu do najnowszych leków dla chorych na ŁZS, ale również dla sukcesywnie rosnącej populacji dzieci, u których wykrywana jest łuszczyca.
– Łuszczycowe zapalenie stawów, podobnie jak łuszczyca, dotyka również bardzo małych dzieci. Tymczasem w programie reumatologicznym nie ma w tej chwili możliwości dobrego, pełnego leczenia – podkreśla krajowy konsultant w dziedzinie reumatologii.
Stąd też pilnie potrzebne jest zwiększenie portfolio leków biologicznych dla takich najmłodszych pacjentów. Dostęp do nowoczesnych leków w ich przypadku jest wciąż gorszy niż dla chorujących dorosłych.
– Powinniśmy jak najszybciej znieść ograniczenia czasowe dla grupy leków, które są stosowane w leczeniu łuszczycy plackowatej o nasileniu ciężkim, a z drugiej strony zadbać o to, aby dzieci mogły być leczone większą liczbą terapii – podkreśla prof. Witold Owczarek. – W Polsce dzieci w programie lekowym B.47 mogą korzystać tylko z jednego leku, jakim jest etanercept. Nie mogą natomiast korzystać z innych leków, które mają w swoich charakterystykach produktów leczniczych zapisane możliwości stosowania w tych grupach wiekowych. Liczymy na to, że w najbliższym czasie zostanie wprowadzony nowy lek dla dzieci chorujących na łuszczycę i życzylibyśmy sobie, żeby było ich zdecydowanie więcej.
